Reajuste por sinistralidade: como é calculado e como negociar.

Quando o reajuste é calculado pela sinistralidade?

Nos planos coletivos empresariais com 30 beneficiários ou mais, contando titulares e dependentes. Abaixo disso, o contrato entra no agrupamento da operadora e o reajuste é um percentual único para todos os contratos pequenos, como explicamos em reajuste até 29 vidas.

A RN 565/2022 não fixa percentual para os coletivos, mas fixa as regras do jogo. O contrato tem que prever (art. 27):

• um índice financeiro, apurado em 12 meses, com o tempo de antecedência em relação à data-base;
• a forma de apurar a sinistralidade: despesas assistenciais divididas pelas receitas diretas do plano, em 12 meses consecutivos anteriores ao aniversário;
• que o reajuste por sinistralidade é complementar ao índice financeiro.

O reajuste é aplicado no máximo uma vez a cada 12 meses (art. 24), na data de aniversário do contrato (art. 25), e comunicado à ANS (arts. 28 a 30).

Qual é a fórmula?

Em palavras simples: o reajuste é quanto o grupo usou a mais do que o contrato previa, mais a inflação dos custos médicos. Se o grupo usou o previsto ou menos, fica só a inflação.

O reajuste tem, portanto, duas partes. A parte financeira repõe a alta dos custos médicos ou de um índice de preços. A parte técnica só aparece quando o grupo usou mais do que o previsto. A forma mais comum de juntá-las:

Reajuste = (S ÷ M) × (1 + F) − 1

S = sinistralidade apurada  (despesas assistenciais ÷ mensalidades, em 12 meses)
M = meta de sinistralidade  (ponto de equilíbrio previsto no contrato)
F = índice financeiro       (variação de custos médicos ou índice de preços)

Os contratos variam em detalhes que mudam o resultado. Três formulações publicadas:

Somar ou multiplicar parece um detalhe, mas não é: no exemplo abaixo, a diferença é de 1,6 ponto percentual. A primeira coisa a ler no contrato é a cláusula de reajuste, palavra por palavra.

O que é a meta de sinistralidade e por que fica perto de 70% a 75%?

A meta é o ponto de equilíbrio do contrato: a parte da mensalidade que a operadora espera gastar com atendimento. O restante cobre despesas administrativas, comercialização, tributos e margem. Nos dados da ANS de 2025, as despesas administrativas foram cerca de 9% das mensalidades do setor, e as de comercialização, cerca de 4%. Somando tributos e margem, chega-se à faixa de 25% a 30% que a meta reserva.

Nos contratos e notas técnicas públicos que analisamos, a meta varia entre 60% e 75%. Uma meta mais baixa significa que a parte técnica aparece mais cedo: com meta de 60%, um grupo com 70% de sinistralidade já gera reajuste técnico; com meta de 75%, não. A ANS chegou a propor uma meta mínima obrigatória, mas a proposta ainda não está em vigor.

Que período e que despesas entram na conta?

• Período: 12 meses consecutivos anteriores ao aniversário (RN 565, art. 27). Quantos meses antes do aniversário a apuração termina é definido no contrato. Atenção a uma confusão comum: o limite de "três meses de defasagem" citado em vários textos está no art. 19 da norma e vale para planos individuais exclusivamente odontológicos, não para o coletivo empresarial.
• Despesas: o que a operadora pagou em atendimentos do grupo. Alguns contratos descontam a coparticipação que o funcionário pagou; outros não. Isso deve estar escrito.
• Eventos não avisados (IBNR): atendimentos já feitos cuja conta ainda não chegou à operadora. Ela pode estimá-los para não subavaliar os últimos meses. É legítimo, mas a estimativa tem que ser demonstrada.
• Receitas: as mensalidades do período. Algumas cláusulas usam a receita líquida de impostos, o que eleva a sinistralidade calculada.

Exemplo: como fica a conta numa empresa de 60 vidas?

Uma empresa com 60 pessoas no plano, mensalidade média de R$ 800, meta de 72% no contrato e inflação médica de 9% no ano. Os números são hipotéticos, mas a conta é a mesma que a operadora faz.

Em uma frase: o grupo usou R$ 85 de cada R$ 100, o contrato previa R$ 72, e a diferença, somada à inflação médica, vira o reajuste.

Que detalhes da conta mudam o resultado?

A mesma empresa pode receber reajustes bem diferentes conforme a forma como a conta é feita. Cada linha abaixo muda só um ponto em relação ao exemplo:

Do primeiro ao último caso, a diferença passa de 23 pontos percentuais. É por isso que o número da carta de reajuste não deve ser lido sozinho: num grupo de 60 pessoas, um único caso ou uma premissa pode definir o resultado. Cada ponto de sinistralidade acima da meta vale cerca de 1,5 ponto no reajuste final.

Credibilidade e eventos de alto custo: por que pesam no grupo médio?

Quanto menor o grupo, menos a sua própria experiência prevê o ano seguinte. A técnica atuarial chama isso de credibilidade: o reajuste combina a experiência do grupo com a de uma base maior, ponderadas por um fator entre 0 e 1. Um estudo publicado pela PUC-SP, com dados de uma operadora grande, encontrou credibilidade média de 36% em contratos entre 30 e 7.274 vidas, e baixa credibilidade, em geral, abaixo de 400 vidas.

Pela mesma razão, existe a técnica de limitar o custo de cada pessoa na conta, retirando o excesso de um evento catastrófico. Nos contratos públicos que analisamos, isso raramente está previsto. Por isso é um bom ponto para negociar e para escrever no contrato do ano seguinte.

O que a operadora é obrigada a mostrar?

A RN 509/2022 dá à empresa contratante o direito de ver a conta:

• Extrato pormenorizado, entregue no mínimo 30 dias antes da aplicação do reajuste (art. 14, §1º). Se o cálculo ainda não estiver fechado, a operadora entrega um parcial nesse prazo e o definitivo até 10 dias antes (§§4º e 5º). Quando há administradora de benefícios, ela recebe e repassa à empresa em até 10 dias (§2º).
• Conteúdo mínimo (art. 15): o critério técnico, os parâmetros e as variáveis, a memória de cálculo, o período de observação e um canal para dúvidas.
• Depois de aplicado, o próprio beneficiário pode pedir o extrato, e a operadora tem 10 dias para entregar (art. 16).
• A recusa em entregar o extrato está sujeita a penalidade (art. 23, §2º). Na prática, a empresa pode registrar reclamação na ANS.

O primeiro boleto reajustado também tem que informar o percentual, a data e o aviso de comunicação à ANS (RN 565, art. 32). Já o relatório periódico de utilização não é obrigatório: só existe se estiver no contrato. É mais uma cláusula para pedir na renovação.

E o reajuste por faixa etária?

É outra regra e se soma ao anual. Quando alguém completa 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54 ou 59 anos, o valor muda no mês seguinte, conforme a tabela do contrato (RN 563/2022). A mudança de faixa não é considerada reajuste e não depende do intervalo de 12 meses.

O que a Justiça já decidiu?

O Superior Tribunal de Justiça tem duas decisões recentes que convém conhecer juntas.

O reajuste tem que ser demonstrado. No REsp 2.108.270/SP (Terceira Turma, 23/04/2024), o STJ decidiu que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado, de forma complementar, se a operadora demonstrar por extrato pormenorizado o aumento da relação entre despesas e receitas nos 12 meses anteriores ao aniversário. Sem essa prova, o reajuste é indevido.

A correção é atuarial, não pelo índice dos individuais. No REsp 2.089.439/SP (Quarta Turma, 30/06/2026), o STJ decidiu que os índices anuais da ANS para planos individuais não substituem o reajuste por sinistralidade de um plano coletivo. Se o percentual for considerado abusivo, o valor adequado é apurado por cálculo atuarial.

As duas Turmas partem de ângulos diferentes, e a Segunda Seção do STJ ainda deve uniformizar o entendimento sobre o que acontece quando a operadora não apresenta o extrato.

A leitura prática: a empresa tem direito a ver e a contestar a conta, mas o caminho é técnico. Pedir o extrato e conferir cada parte resolve a maior parte dos casos antes de qualquer discussão.

Decisões judiciais valem para o caso julgado. Cada contrato precisa ser analisado individualmente.

Como negociar o reajuste?

A negociação funciona melhor com calendário. Contando a partir do aniversário do contrato:

Os pontos que mais movem o número:

1. O extrato, por escrito. Com receita e despesa mês a mês, IBNR e coparticipação. Sem ele, não há o que conferir.
2. Período e premissas. Se a janela de 12 meses é a do contrato, se o IBNR é estimado ou real, se a coparticipação foi descontada.
3. Alto custo não recorrente. Separar o tratamento que terminou do custo que vai continuar. Num grupo médio, é o argumento de maior peso.
4. Alternativa de mercado. Uma cotação equivalente de outra operadora, com rede, acomodação e coparticipação comparáveis. Com 30 vidas ou mais, quem entra no novo plano no prazo não cumpre carência (RN 557/2022, arts. 6º e 7º), o que torna a troca uma opção real.
5. Mudanças de plano como concessão. Ajustar rede ou coparticipação pode reduzir o custo, mas deve ser comparado com o mesmo nível de cobertura.
6. Cláusulas para o próximo ano. Relatório periódico de utilização, meta escrita, limite por evento de alto custo e faixa máxima para a parte técnica.

Modelo de pedido do extrato

Para copiar, completar e enviar à operadora, ou à administradora de benefícios, se houver, por escrito e com antecedência:

Assunto: Pedido do extrato do reajuste anual — contrato nº [número]

Prezados,

Em atenção ao art. 14 da Resolução Normativa ANS nº 509/2022, solicitamos o extrato
pormenorizado do reajuste a ser aplicado ao contrato nº [número], da empresa
[razão social], CNPJ [número], com aniversário em [mês/ano], contendo, conforme o
art. 15 da mesma norma:

1. o critério técnico adotado e a fórmula prevista no contrato;
2. os parâmetros e as variáveis utilizados, incluindo a meta de sinistralidade
   e o índice financeiro do período;
3. a memória de cálculo, com receitas e despesas assistenciais mês a mês;
4. o período de observação considerado;
5. a forma de tratamento de eventos ocorridos e não avisados (IBNR) e da
   coparticipação recuperada.

Pedimos o envio com a antecedência mínima de 30 dias da aplicação prevista no
§1º do art. 14.

Atenciosamente,
[nome, cargo, empresa]

O que pode mudar na regra em 2026?

A revisão do reajuste dos planos coletivos está na agenda regulatória da ANS. A consulta pública de 2025 propôs ampliar o agrupamento de contratos para até 400 vidas, fixar uma meta mínima de sinistralidade e impedir a soma de índices. Segundo a imprensa especializada, a deliberação está prevista para o quarto trimestre de 2026. Se o agrupamento chegar a 400 vidas, a maior parte das empresas médias deixará de ter reajuste por sinistralidade e passará ao percentual único da operadora. Atualizaremos este guia quando houver decisão.

Qual é o reajuste médio do mercado?

Segundo o painel da ANS, o reajuste médio dos coletivos em 2025 foi de 10,18% nos contratos de 30 a 399 vidas, 9,67% nos de 400 a 999 e 9,34% nos de 2.000 vidas ou mais. Nos primeiros meses de 2026, a média dos contratos com 30 vidas ou mais foi de 8,71%. É uma referência para saber se a carta está dentro do mercado, não um teto: o reajuste de cada contrato depende da conta dele.

Glossário

Sinistralidade

Despesas com atendimentos divididas pelas mensalidades, num período.

Meta de sinistralidade (break-even)

A sinistralidade a partir da qual o contrato gera reajuste técnico.

Reajuste técnico

A parte do reajuste que corrige uma sinistralidade acima da meta.

Reajuste financeiro

A parte que repõe a alta dos custos médicos ou de um índice de preços.

IBNR

Atendimentos já realizados cuja conta ainda não chegou à operadora.

Credibilidade

O peso da experiência do próprio grupo no cálculo, frente a uma base maior.

Extrato pormenorizado

O documento com a memória de cálculo que a operadora entrega 30 dias antes do reajuste (RN 509/2022).

Agrupamento de contratos

O grupo dos contratos com menos de 30 beneficiários, com reajuste único.

Perguntas frequentes