Resposta curta
- Guarde a negativa por escrito e o número de protocolo.
- Leia o motivo. Se for falta de documento, complete e reenvie.
- Peça reanálise à ouvidoria da operadora: resposta em até 7 dias úteis.
- Sem solução, reclame na ANS (0800 701 9656): a operadora tem 5 dias úteis para resolver.
- Em caso urgente ou sem acordo, Procon ou Justiça.
O que a negativa tem que trazer?
Pela RN 623/2024, a negativa tem de:
- ser enviada por escrito, mesmo que você não peça, dentro do prazo de resposta (até 5 dias úteis, ou 10 para alta complexidade e internação marcada);
- explicar o motivo em linguagem clara, sem resposta genérica;
- indicar a cláusula do contrato ou a norma que justifica a recusa;
- vir em formato que possa ser impresso ou baixado;
- informar que você pode pedir reanálise à ouvidoria.
Se a negativa veio só por telefone, peça o documento escrito citando o artigo 14 da RN 623/2024. Você também tem direito à gravação da ligação, sem custo, em até 72 horas do pedido.
Quais são os motivos mais comuns, e o que fazer em cada um?
| Motivo | O que fazer |
|---|---|
| Documentação incompleta | O mais comum e o mais fácil de resolver. Peça ao médico o relatório ou o exame que falta e reenvie. |
| Procedimento fora do Rol da ANS | Veja se o caso cumpre os critérios para cobertura fora do Rol (abaixo). O contrato da empresa também pode cobrir mais que o Rol. |
| Fora da cobertura do plano | Confira a segmentação: plano só ambulatorial não cobre internação; plano sem obstetrícia não cobre parto. |
| Carência | Confira a carência no contrato. No plano empresarial com 30 vidas ou mais, quem entrou em até 30 dias não tem carência. Veja carência. |
| Doença preexistente | Confira o que você declarou na entrada. A cobertura parcial temporária dura no máximo 24 meses, e cabe à operadora provar que você sabia da doença. |
| Prestador fora da rede | Peça à operadora que indique um prestador da rede dentro do prazo da RN 566/2022. |
| A auditoria da operadora discorda do médico | Peça ao médico um relatório que responda ponto por ponto ao motivo da recusa. |
Procedimento fora do Rol da ANS tem que ser coberto?
O Rol é a referência básica de cobertura, mas não é uma lista fechada. A Lei 14.454/2022 obriga a cobertura de procedimentos fora do Rol em certas condições. Em setembro de 2025, o STF (ADI 7265) fixou cinco critérios, que têm que ser cumpridos todos juntos:
- prescrição do médico ou dentista que acompanha o paciente;
- o tratamento não pode ter sido recusado expressamente pela ANS, nem estar em análise para entrar no Rol;
- não pode existir alternativa adequada no Rol;
- eficácia e segurança comprovadas cientificamente;
- registro na Anvisa.
Na prática, o relatório médico deve tratar de cada um desses pontos, com as referências científicas.
Quais são os caminhos para contestar, por ordem?
- Reenvio com a correção. Se o motivo é documento, o reenvio completo costuma resolver.
- Reanálise pela ouvidoria da operadora. É um canal diferente da central de atendimento e tem prazo de até 7 dias úteis. Em casos complexos, pode ser combinado com você até 30 dias úteis, com justificativa.
- Reclamação na ANS. Disque ANS 0800 701 9656 (segunda a sexta, das 8h às 20h), 0800 021 2105 para pessoas com deficiência auditiva, ou o formulário em gov.br/ans. A reclamação vira uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e a operadora tem 5 dias úteis para resolver problemas de cobertura. Se não resolver, a ANS pode abrir processo administrativo.
- Procon. No estado do Rio, o Procon-RJ atende pelo 151. Na cidade do Rio, o Procon Carioca atende pela Central 1746.
- Justiça. Em caso urgente, o advogado ou a Defensoria Pública pode pedir uma liminar. Causas de até 40 salários mínimos podem ir ao Juizado Especial Cível, e até 20 salários mínimos sem advogado.
O que guardar?
- A negativa por escrito e todos os números de protocolo, com data.
- O pedido médico, o relatório e os exames enviados.
- E-mails, mensagens e as gravações das ligações, se pedir.
Perguntas frequentes
A operadora pode negar um procedimento só por telefone?
Não. Pela RN 623/2024, toda negativa tem que ser enviada por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma que a justifica, mesmo sem pedido.
Quanto tempo a ouvidoria tem para responder?
Até 7 dias úteis. Em casos complexos, o prazo pode ser combinado com você até 30 dias úteis, com justificativa.
Quanto tempo a operadora tem para resolver uma reclamação na ANS?
Até 5 dias úteis para problemas de cobertura e atendimento, e 10 dias úteis para os demais, contados a partir da notificação da ANS.
O plano tem que cobrir procedimento fora do Rol da ANS?
Tem, se o caso cumprir cinco critérios fixados pelo STF em 2025: prescrição médica, tratamento não recusado nem em análise pela ANS, falta de alternativa no Rol, eficácia comprovada e registro na Anvisa.
Posso ir direto à Justiça?
Pode. Em caso urgente, o pedido de liminar é o caminho mais rápido. A reclamação na ANS não é obrigatória antes, mas o registro ajuda a provar a recusa.
Fontes (texto oficial das normas):
- RN ANS nº 623/2024 — atendimento, autorização e negativa
- RN ANS nº 323/2013 — ouvidorias das operadoras
- RN ANS nº 483/2022 — Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)
- Canais de atendimento da ANS
- STF, ADI 7265 — critérios para cobertura fora do Rol (18/09/2025)
- Lei nº 9.656/1998 — planos de saúde (Planalto)
- Procon-RJ — telefones
- Procon Carioca — atendimento
Esta página resume regras gerais e não substitui o contrato do seu plano, que pode ser mais favorável. Revisada pela equipe da BSegurado, corretora registrada na SUSEP sob o nº 202032572.